OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego województwa
.................................., dnia ..................... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), .................................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ..................................................................... w..........................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa
(Dz. U. z 2016 r. poz. 486, z późn. zm.), zgodnie z art. 27c tej ustawy oświadczam, że posiadam
wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .......................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– papiery wartościowe: ..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
na kwotę: .......................................................................................................................................................................
II.
1. Dom o powierzchni: .................... m2, o wartości: ....................................................................................................
tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................
2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m2, o wartości: ..........................................................................................
tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: .........................................., powierzchnia: .................................................................................
o wartości: .....................................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ..........................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .....................................................
.......................................................................................................................................................................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
o wartości: .....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem wojewódzkich osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ...............................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem wojewódzkich osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji: ......................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ...........................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: .........................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................
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V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..........................................................
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VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– osobiście ....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .....................................................
.......................................................................................................................................................................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– osobiście ....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.......................................................................................................................................................................................
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VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .......................................................................................................
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– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................
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VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ............................................................................................................................
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IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): ................................................................................................................
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X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ....................
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CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................
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Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ...................................................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
................................................................	.........................................................
(miejscowość, data)	(podpis)