Załącznik do Uchwały 33_301
Wniosek do Marszałka Województwa Podlaskiego
o zgodę na wykorzystanie Herbu Województwa Podlaskiego
Wypełnia wnioskodawca
|
Nazwa wnioskodawcy występującego o zgodę na wykorzystanie Herbu Województwa Podlaskiego |
|
|
REGON |
|
|
Adres wnioskodawcy |
|
|
Cel wykorzystania Herbu Województwa Podlaskiego |
|
|
Okres wykorzystywania Herbu Województwa Podlaskiego |
|
|
Osoba odpowiedzialna za kontakt z Urzędem Marszałkowskim Województwa Podlaskiego |
|
|
Telefon, e-mail osoby odpowiedzialnej |
|
|
Miejsce i data |
|
|
Podpis wnioskodawcy |
|
Wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego
|
Data wpływu wniosku |
|
|
|
Numer wniosku |
|
|
|
Decyzja |
|
|
|
Data wydania wizerunku Herbu |
|
|
|
Sposób w jaki Herb został wydany wnioskodawcy |
Osobiście |
Poczta elektroniczna /Adres elektroniczny: |
|
Podpis |
|
|
Wniosek proszę wysłać pocztą pod adresem:
Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego, Biuro Informacji i Promocji Województwa
ul. Legionowa 28, 15-281 Białystok
tel./fax (085) 74-85-142, tel. (085) 74-85-201
lub e-mailem, jako załącznik do listu: rzecznik@pro.onet.pl
O podjętej decyzji wnioskodawca zostanie powiadomiony listownie.
Jeśli wniosek zostanie rozpatrzony pozytywnie: wizerunek Herbu zostanie przesłany w formie elektronicznej pod adres e-mail wskazany we wniosku, w przypadku braku adresu elektronicznego, należy zgłosić się do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego pod w/w adres z własnym nośnikiem elektronicznym (dyskietka lub CD R) umożliwiającym zapis elektroniczny Herbu Województwa Podlaskiego.